نام و نام خانوادگی : *
|
سن : * |
شماره ملی : * |
شــماره تــــــــماس : * |
|
نــــوع بیــمه : |
|
|
|
تشخیص اولیه :
|
|
مدت زمان بیماری :
|
|
علائم حیاتی :
تب
فشارخون
دیسترس تنفسی
تراکیوستومی
ریتم قلبی
|
وضعیت هوشیاری
|
|
بیماری های همراه :
|
کم خونی
نارسایی قلبی
زخم
مهم:
- در صورتی که بیمار شرایط بستری در بیمارستان را داشته باشد از طرف بخش مربوطه تماس گرفته و زمان بستری اعلام میشود.
- بیمار در روز بستری توسط پزشک معالج ویزیت خواهد شد و درصورتی که علایم بالینی بیمار با فرم تکمیل شده توسط پزشک ارجاع دهنده مغایر باشد بستری نخواهد شد.
- در روز بستری درصورتی که بیمار بریس، ویلچرو سایر ابزار کمکی داشته باشد، همراه بیاورد.
- بیمار باید با مراجعه به سایت بیمارستان( http://rofeideh.uswr.ac.ir/ ) در قسمت ارجاع از طرف بیمار، مدارک پزشکی خود را آپلود کند.
|