نام |
* |
نام خانوادگی |
* |
نام پدر |
* |
سن |
* |
کد ملی |
|
وضعیت تاهل |
متاهل مجرد
|
شغل |
* |
نوع بیمه |
* |
آدرس محل سکونت |
*
|
چگونه با این بیمارستان آشنا شدید |
توصیه دوستان اینترنت
ارجاع ازپزشک سایر موارد |
تلفن همراه * |
|
در صورتی که در بیمارستان بستری شوید، چه کسی همراه شما می باشد؟
|
همسر اعضای درجه یک خانواده اعضای فامیل
مراقب هیچکس |
تلفن ثابت |
|
اطلاعات بیماری |
بیماری فعلی |
* |
|
|
تاریخچه مختصری از بیماری |
* |
|
|
سابقه بستری در بیمارستان |
|
|
|
پست الکترونیک شما |
|
|
|
سابقه مصرف داروها |
|
|
|
سابقه مصرف الکل و دخانیات |
دارد ندارد |
در صورت سابقه مصرف، میزان آن را ذکر بفرمایید |
|
سابقه سقوط |
دارد ندارد |
در صورت سابقه سقوط، تعداد دفعات و علت را ذکر بفرمایید |
|
سابقه زخم بستر |
دارد ندارد |
در صورت سابقه زخم، محل و اندازه را ذکر بفرمایید |
|
تصویر کارت ملی بیمار:
|
 |
|
|
|