فرم ارجاع پزشک همکار
فرم ارجاع پزشک همکار
 
فرم ارجاع از پزشک همکار
نام پزشک : *
شماره نظام پزشکی : *

اطلاعات بیمار :

نام و نام خانوادگی : *
سن : * شماره ملی : *
شــماره تــــــــماس : * نــــوع بیــمه :
تشخیص اولیه :
ضربه مغزی ضایعه نخاعی سکته مغزی ام اس
تنگی کانال ستون فقرات بیماری های نوروپاتیک فلج مغزی سایر بیماری ها ...

مدت زمان بیماری :
زیر یکسال 2-1 سال بالای 2 سال

علائم حیاتی :

تب
ندارد دارد


فشارخون
نرمال فشارخون تحت درمان فشار خون کنترل نشده


دیسترس تنفسی
ندارد دارد


تراکیوستومی
ندارد دارد


ریتم قلبی
نرمال آریتمی تحت درمان آریتمی کنترل نشده


وضعیت هوشیاری
هوشیاراست و دستورات را اجرا میکند(در حد توان)
هوشیاری نوسان دارد
هوشیار نیست یا همکاری ندارد


بیماری های همراه :

کم خونی
ندارد دارد(حادنیست و هموگلوبین بالای 9 است) دارد(حاد است یا هموگلوبین زیر 9 است)

نارسایی قلبی
ندارد دارد(EF بالای 20 درصد) دارد(EFزیر 20 درصد) نمیدانم

زخم
ندارد دارد

مهم:

- در صورتی که بیمار شرایط بستری در بیمارستان را داشته باشد از طرف بخش مربوطه تماس گرفته و زمان بستری اعلام میشود.

- بیمار در روز بستری توسط پزشک معالج ویزیت خواهد شد و درصورتی که علایم بالینی بیمار با فرم تکمیل شده توسط پزشک ارجاع دهنده مغایر باشد بستری نخواهد شد.

- در روز بستری درصورتی که بیمار بریس، ویلچرو سایر ابزار کمکی داشته باشد، همراه بیاورد.

- بیمار باید با مراجعه به سایت بیمارستان( http://rofeideh.uswr.ac.ir/ ) در قسمت ارجاع از طرف بیمار، مدارک پزشکی خود را آپلود کند.

بازگشت  به صفحه اصلی

دانشگاه علوم بهزیستیگروه های آموزشیمراکز پژوهشیمراکز درمانیکتابخانه مرکزیبیمارستان توانبخشی رفیده

Copyright © 2009 U.S.W.R - All rights reserved .University of Social Welfare and Rehabilitation Sciences